IIQE Paper 6 Key Study Note Set 4

在處理一宗涉及人身意外保險索償的個案時，保險公司發現被保險人於一次滑倒後四天才出現頭痛及嘔吐等症狀，並最終因腦內出血死亡。保單將「意外」定義為「完全不在受保人的控制下發生，並由暴力、外在和可見的因素引致的事件」。醫學專家意見指出，出血範圍僅限於右丘腦，並無蛛網膜出血跡象，與外來因素引致的腦出血模式不符，反而與自發性出血及高血壓相關。在此情況下，保險公司拒絕賠償的理據最可能基於哪項原則？ 保險公司拒絕賠償的理據最可能基於「因果關係」的原則。儘管滑倒是一個外在事件，但保險公司需要證明該滑倒直接且主要地導致了最終的死亡原因（腦內出血）。由於醫學專家意見顯示，出血的性質和位置與外來創傷不符，更傾向於與受保人自身疾病（如高血壓）相關的自發性出血，這削弱了滑倒與死亡之間的直接因果聯繫。保單對「意外」的定義強調了「暴力、外在和可見的因素引致」，若死亡原因被判定為疾病而非意外事件的直接後果，則不符合保單條款。 當評估一宗旅遊保險的醫療開支索償時，保單條款列明「有關醫療開支均可獲彌償」，但同時亦有「除外責任」部分。若受保人在旅程中因一項在投保前已存在的疾病而需要接受治療，該項治療費用是否會被納入醫療開支的保障範圍？請解釋原因。 該項治療費用通常不會被納入醫療開支的保障範圍。根據旅遊保險醫療開支部分的常見除外責任，保單通常會排除「保險生效前已患的疾病和已遭受的殘疾」所引致的醫療開支。因此，即使受保人在旅程中因該項已存在的疾病而接受治療，保險公司亦有權根據此除外條款拒絕賠償。 在處理一宗醫療保險個案時，投保人於投保後三個月確診卵巢腫瘤，病理報告顯示腫瘤帶有近期及曾有出血現象。保險公司認為投保人投保前應已察覺此情況，並依據「重要事實披露」原則拒賠。然而，投訴委員會裁定投保人勝訴，理由是沒有足夠證據顯示投保人當時已察覺該出血情況，並以「相對可能性」作為衡量標準。這宗個案強調了在保險投保階段，投保人披露重要事實的責任，其關鍵考量點是什麼？ 這宗個案強調的關鍵考量點是投保人「知情」與否以及「客觀可能性」。保險公司主張投保人有責任披露所有重要事實，而「重要事實」通常指會影響保險公司承保決定（如風險評估和保費釐定）的資訊。然而，投訴委員會的裁決表明，僅憑醫學報告中的某些術語（如「曾有出血現象」）不足以推定投保人當時已實際知悉或有合理理由知悉該情況。委員會採用「相對可能性」的標準，意味著保險公司需要證明投保人有相當大的機會（例如超過50%）在投保前已知道該疾病的存在，而非僅僅是理論上的可能性。 一位受保人於一次海外旅行期間，因意外跌倒導致腿部骨折，並需接受手術及住院治療。保單涵蓋因意外受傷而產生的醫療開支。在受保人返回香港後，他仍需定期覆診及接受物理治療。根據旅遊保險的醫療開支保障，這些在返回出發地後招致的複診開支，其賠償原則為何？ 根據旅遊保險的醫療開支保障，在受保人返回出發地（香港）後一段指定時間內（例如六個月）招致的與該次意外相關的複診開支，通常是可以獲得償還的。這項保障旨在確保受保人能夠完成整個康復過程，而無需因地理位置的限制而影響其治療。然而，這類複診開支的賠償通常會受到特定的限額約束，例如可能設有單獨的複診開支總限額，或包含在整體醫療開支的總限額內。 在人身意外保險中，保單條款定義「意外」為「完全不在受保人的控制下發生，並由暴力、外在和可見的因素引致的事件」。若一名被保險人因突發心臟病在駕駛時失去意識，導致車輛失控撞毀並身亡，保險公司應如何評估此宗個案是否屬於保單定義下的「意外」？ 保險公司在評估此宗個案時，需要仔細分析心臟病發作與車輛失控之間的因果關係，以及心臟病發作本身是否符合「意外」的定義。首先，心臟病發作本身通常被視為一種疾病，而非「暴力、外在和可見的因素」引致的事件，因此心臟病發作本身可能不符合意外的定義。其次，即使車輛失控撞毀是外在事件，但關鍵在於心臟病發作是否是導致車輛失控的「主要且直接」原因。如果醫學證據顯示心臟病發作是導致駕駛者失去意識並引發後續撞毀事故的根本原因，那麼死亡的根本原因將被歸類為疾病，而非意外。保險公司會審查醫療報告和事故調查報告，以確定死亡的直接原因是否為疾病，還是意外事件（如撞車本身）的直接後果。 一家保險公司在審批一份醫療保險申請時，發現申請人曾於投保前接受過一項手術，但申請人在投保時並未主動披露此手術記錄。該手術與申請人現時申報的健康狀況並無直接關聯。根據《保險業條例》及相關規例，保險公司在這種情況下，應如何處理該申請？ 根據《保險業條例》及相關規例，投保人有責任向保險公司披露所有「重要事實」。重要事實是指任何可能影響保險公司決定是否承保、承保條件或保費的資訊。即使該手術與申請人現時申報的健康狀況無直接關聯，但手術本身可能被視為一個重要的醫療歷史記錄。保險公司有權要求申請人披露此手術，並根據其風險評估來決定是否承保、附加額外保費或施加額外條件。如果申請人未能披露此重要事實，保險公司在日後發現時，可能會有權根據保單條款解除合約或拒絕賠償，但需證明該未披露事實對保險公司承保決策有實質影響。 在處理一宗涉及旅遊保險的醫療開支索償時，受保人因在旅程中患上急性腸胃炎而需接受門診治療。保單條款中關於「醫療開支」的定義，通常會包含哪些類型的費用？ 在旅遊保險的醫療開支保障中，「醫療開支」的定義通常會包含因受保旅程中生病或意外受傷而產生的、在出發地以外地方就醫的必要費用。這一般包括但不限於：醫生診症費、藥物費用、化驗費、X光檢查費等。此外，根據條款，某些特定類型的治療費用，如中醫、跌打和針灸的開支，也可能在一定限額內被包含在內，但具體範圍需參考保單的詳細條款。 一位投保人購買了一份人身意外保險，保單列明若因意外導致「永久完全喪失工作能力」可獲賠償。該投保人於一次意外中嚴重傷及右手，導致其無法再從事其原有的專業技工工作。然而，他仍能從事其他不需要使用右手的較低收入工作。保險公司應如何判斷其是否符合「永久完全喪失工作能力」的賠償條件？ 保險公司在判斷「永久完全喪失工作能力」時，通常會採用「喪失從事『任何』工作能力」的標準，而非僅僅是「喪失從事『原有』工作能力」的標準。儘管該投保人無法再從事其原有的專業技工工作，但如果他能夠從事其他類型的、不依賴右手的、且在合理範圍內可獲得的收入的工作，那麼他可能不被視為達到「永久完全喪失工作能力」的程度。保險公司會審查醫學報告、職業評估以及投保人的教育背景和技能，以確定其是否真的喪失了在經濟上自給自足的能力。 在旅遊保險的醫療開支保障中，有一項常見的除外責任是「根據主診醫生的意見，可以合理地延遲到受保人返回出發地後才施行的治療」。請解釋此條款的目的及其在索償審核中的應用。 此條款的目的在於避免保險公司承擔非緊急性質的、可在受保人返回原居地後才進行的治療費用，從而控制保險風險和成本。它旨在區分旅途中必須立即進行的緊急醫療需求與可在回國後安排的非緊急治療。在索償審核中，保險公司會審查主診醫生的醫療報告和建議，判斷該項治療是否具有緊急性，以及是否確實無法合理地延遲到受保人返回香港後才進行。如果治療被認為是可以合理延遲的，即使是在旅途中進行的，保險公司也可能根據此除外條款拒絕賠償。 一名被保險人購買了一份人身意外保險，保單定義「意外」為「完全不在受保人的控制下發生，並由暴力、外在和可見的因素引致的事件」。該被保險人因長期過度飲酒導致肝臟嚴重受損，最終因肝衰竭死亡。保險公司在審核此宗索償時，應如何界定死亡原因與保單條款的關係？ 保險公司在審核此宗索償時，需要確定肝衰竭死亡的根本原因是否符合保單對「意外」的定義。長期過度飲酒導致肝臟受損並最終引發肝衰竭，通常被視為一種疾病或健康狀況的演變，而非「暴力、外在和可見的因素」引致的事件。儘管飲酒行為可能是受保人主動選擇的，但其後果（肝衰竭）是疾病的自然發展過程。因此，除非保單有特別條款涵蓋因疾病引致的死亡，否則，由於死亡的根本原因被歸類為疾病而非意外事件，保險公司很可能會根據保單條款拒絕賠償人身意外死亡利益。